交通事故で傷害を負った被害者の方が、健康保険を利用して治療を行う場合に、健康保険組合に念書を提出するケースがあります。
例えば、次のような念書のフォーマットがあります。
青空健康保険組合 御中
念 書
平成２×年１１月１５日、横浜市青空区日本晴町１－１－１において、加害者 日本太郎の不法行為により被害者 秋晴一郎の被った保険事故について、健康保険被保険者証による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法第57条の規定によって貴組合が給付の価格の限度において取得行使し、かつ賠償を受領することに異議の無いことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、合わせて次の事項を遵守することを誓約します。
1．加害者と示談を行う場合は、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ること。
2．加害者に白紙委任状を渡さないこと。
3．加害者から金品を受けた時には受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ延滞なく貴組合に申し出ること。
4．症状固定の判断をされる時、または行う時は、その旨を貴組合に申し出ること。
平成２×年１２月８日
住所 横浜市青空区日本晴町９－９－９ 氏名 秋晴 一郎 ㊞
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