交通事故、慰謝料、後遺障害、保険金の相談 横浜市　曽原進行政書士

交通事故で損害保険会社に対し、保険金の請求を行う際に、交通事故の被害者がどのような治療を行ってきたか損害保険会社が調査を行います。

この、調査を行うことに対し同意する必要がありますので、同意書という書類を損保会社に提出することとなります。

そのフォーマットの1例は次のとおりです。 

                                             同　意　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２５年３月２１日

医療機関名：交通安全大学医学部付属病院　御中

主　治　医　　横浜　安全子　様

私は、貴方様がエスキモー損害保険株式会社、またはその指名する者に対して、平成２３年１１月３０日発生の交通事故において私の被った損害の額または保険金の適正な算定等のために、以下に記載する事項を行うことについて同意します。

①私の傷病に関する診断書・診療報酬明細書・その他の証明書を提供すること。

②私の傷病の原因・症状・既往症・治療内容等について説明すること。

③私の傷病・既往症に関する診療記録・検査資料を貸し出すこと、または写しを提供すること。

エスキモー損害保険株式会社　　御中

私は貴社または貴社が指名する者が、上記医療機関に対し私の傷病に関する照会を行うにあたって、私の個人情報を提供することについて同意します。

住　　所　　　　横浜市青空町２－２－５

傷病者氏名　　安全　太郎　　㊞

生年月日　　　　昭和６０年８月１日  

その他の事項　

＊署名・ご捺印をお願いいたします。

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