交通事故の傷害について、健康保険を適用した場合、健康保険の第３者行為による傷病届を提出することとなりますが、その提出書類の記載事項の主要なものは、次のとおりです。
第３者行為による傷病届の主な記載事項
１．被保険者証の記号・番号
２．事業所名
３．住所
４．生年月日
５．事故発生日
６．事故発生場所
７．加害者
（１）住所 （２）氏名 （３）勤務先・所在地 （４）勤務先名称
８．加害者の自賠責保険・自動車関係
（１）保険会社 （２）保険証番号 （３）契約者名 （４）登録番号 （５）車台番号
（６）種別 （７）所在地 （８）保険期間 etc
９．示談状況
（１）示談が成立した。（２）示談が成立していない。（３）請求権を放棄した。
＊上記について、年 月 日 理由等を記載。
１０．示談の内容
（１）損害賠償金の受領 （２）賠償金の内容等
１１．治療内容
（１）医療機関 （名称・所在地等） （２）治療開始日 （３）入院・通院期間
（４）後遺症の有無 （５）治療見込み
上記のとおり届出します。
平成２５年３月２４日
被保険者 横浜 安全子 住所・氏名・電話番号
横浜海岸健康保険組合 御中
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