交通事故、慰謝料、後遺障害、保険金の相談 横浜市　曽原進行政書士

＊交通事故の異議申立書には定型フォーマットはありません。

＊基本的には５Ｗ１Ｈに自賠責証明書番号 整理番号、資料等を添付して提出します。

＊記載事項等には等級を認定してもらうような書き方が重要です。

その書き方はケースバイケースで、添付書類もケースバイケースです。

被害者の方が、後遺障害の認定等級等に対し不服がある場合は、書面で保険会社に不服である旨の申立てを行ないます。

これを異議申立といい、次のようなフォーマット（書面）を使用し、論点を明確にしながら行なっていきます。

　　　　カシオペア　損害保険株式会社　御中
　　　　
　　　　自動車損害賠償責任保険後遺
　　　　障害認定等級に対する異議申立書
                  
  　　　 平成21年12月23日
　　　　　申立人　　　氏　　名　横浜花子

　　　　　電話番号　045(123)4351
　　　　　　
過日、貴社より通知のありました後遺障害の認定等級について次のとおり異議申立をいたします。

被　　　害　　　者  氏　　　　　名  横　浜　花子 　　　
住　　　　 　　　所  神奈川県横浜市青空町123
異議申立の主旨

この度、〇〇・・・・・・。 

＊認定等級に対するあなたのご意見、およびその根拠について記載して下さい。

  **************************

（注）●太枠に所要事項をご記入願います。

● 「異議申立の主旨」欄は調査事務所および当社担当者に対し申し述べられた内容を記載願います。

なお、必要であれば便箋等別紙をご利用ください。

● 「添付資料」欄は、あなたの主張を裏付ける新たな診断書・医師の意見書等があれば書類名をご記入のうえ、同封してください。

保険会社

整理番号 
go123456789  事故発生日 *年*月*日
 
保険証明書

番       号 
1234momotaro 認定等級第　級　　　号

（併合・相等　　　　　　級）

（加重   級　（既存　　級））

  **********
取扱調査事務所  1234momotaro
調査事務所

受付番号 
 1234momotaro 後遺障害による損害の支払見込額 
   **********

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