念書（免責証書）
＊文中に『示談書』の文言は出て来ませんが、いわゆる『示談書』の文案です。
１．事故発生日時
２．事故発生場所
３．事故発生状況
４．当事者
甲 所有者氏名 乙 所有者氏名
運転者氏名 運転者氏名
車両登録番号 車両登録番号
運転者氏名 運転者氏名
５．損害額 円 円
６．過失割合 ％ ％
７．甲・乙責任額 円 円
８．支払先
甲より乙へ 円
〇△銀行〇△支店 口座番号 〇△〇△
乙より甲へ円
〇〇銀行〇〇支店 口座番号 〇〇〇△
９．当事者 甲
住所
当事者 乙
住所
＊上記事故に関しまして当事者協議の結果、上記のとおり示談が成立したことを確認しました。
ついては、今後本件に関しては如何なる事情が起こりましても上記関係者に対し裁判上、裁判外において異議請求の申立てを請求しないことを誓約致します。
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