示談書（自賠責保険のフォーマット）
事故発生日時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分頃
事故発生場所
当事者 甲 住所
氏名 登録番号
当事者 乙 住所
氏名 登録番号
事故原因・状況
示談内容
上記のとおり示談が成立しましたので、今後本件に関しては双方とも裁判上または裁判外において一切異議、請求の申立てをしないことを誓約いたします。
平成 年 月 日
当事者 甲
住所
氏名
当事者 乙
住所
氏名
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